Cloramina na hemodiálise: por que o carvão ativado protege o paciente antes da diálise

Resposta rápida: a água da rede chega à clínica com cloro por exigência da Portaria GM/MS 888/2021, e parte dele pode estar na forma de cloramina. Na hemodiálise, cloro e cloramina atravessam a membrana do dialisador e podem causar hemólise. A RDC 11/2014 limita o cloro total a 0,1 mg/L na água tratada. A ISO 23500-2 estabelece que a redução de cloro e cloramina em uma água de hemodiálise deve ser realizada em dois leitos em série com cerca de 5 minutos de contato em cada um.

Toda clínica de diálise recebe cloro pela tubulação, e a legislação exige que seja assim. A concessionária precisa entregar água desinfetada, e a própria RDC 11/2014 da ANVISA pede que o técnico confirme, todos os dias, que existe cloro residual na entrada do sistema. Minutos depois, essa mesma água precisa chegar à máquina praticamente sem ele.

A distância entre as duas exigências é coberta pelo filtro de carvão ativado. Em 2026, a OMS dedicou o Dia Mundial da Segurança do Paciente ao cuidado seguro de doenças crônicas não transmissíveis, grupo que inclui a doença renal crônica. Controlar a cloramina na hemodiálise faz parte desse cuidado, e começa no pré-tratamento.

De onde vem o cloro que chega ao sistema de tratamento

A Portaria GM/MS 888/2021, no art. 32, estabelece que deve ser mantido em toda a rede e nos pontos de consumo pelo menos 0,2 mg/L de cloro residual livre, ou 2 mg/L de cloro residual combinado, ou 0,2 mg/L de dióxido de cloro. O cloro combinado tem como exemplar mais relevante a cloramina. Mais estável na tubulação, ela é usada por alguns sistemas como residual de rede.

Três termos que aparecem no laudo Cloro livre: ácido hipocloroso e hipoclorito, a forma mais reativa. Cloro combinado (cloramina): cloro ligado à amônia ou a compostos nitrogenados. Cloro total: a soma dos dois. É o parâmetro que a RDC 11/2014 limita na água para hemodiálise.

A cloramina também se forma quando o cloro encontra amônia na água bruta. Em Seul, um surto de anemia hemolítica em 34 pacientes foi associado à contaminação da fonte de abastecimento por esgoto , que levou a cloramina na água tratada acima de 0,6 mg/L.

A concentração de entrada também oscila. Em oito hospitais do Recife, de 3.781 medições feitas entre 2006 e 2008, apenas 22,2% estavam na faixa considerada adequada. Isso mostra porque dimensionar a remoção de cloro apenas com base em uma medição pontual pode ser arriscado: a concentração de entrada pode variar significativamente. 

Por que a cloramina na hemodiálise é um risco para o paciente

Numa sessão, o paciente fica exposto a algo entre 120 e 200 litros de água, em contato quase direto com o sangue pela membrana do dialisador, como mostramos no guia de tratamento de água para hemodiálise. Nesse volume, concentrações muito baixas para produzir alterações perceptíveis na água de consumo podem representar risco clínico. 

A cloramina oxida as hemácias e está associada a hemólise e, mais raramente, metemoglobinemia. O paciente urêmico resiste menos a esse estresse oxidativo, e o primeiro sinal costuma ser clínico: anemia sem causa aparente ou necessidade maior de eritropoetina. Em exposições agudas, os sinais podem surgir durante a própria sessão, com hemólise, dor torácica ou lombar e dispneia.

O Brasil tem registro próprio. Em setembro de 2000, 16 pacientes de um serviço de hemodiálise em Minas Gerais tiveram reações hemolíticas associadas a residuais de cloro e cloramina, mesmo com água tratada por osmose reversa. Nos Estados Unidos, em 1987, a falha do filtro de carvão num sistema recém-modificado deixou 41 pacientes dependentes de transfusão.

Nos dois episódios, a origem estava no pré-tratamento. E essa etapa tem solução técnica conhecida, com parâmetros claros de projeto e de rotina.

Por que o carvão ativado vem antes da osmose reversa

A osmose reversa faz a purificação fina, mas não é adequada para o cloro. O manual de monitoramento da Northwest Renal Network, referência de qualidade em diálise nos Estados Unidos, registra que a OR é pouco eficaz para remover cloro e cloramina, e que muitas membranas são danificadas por eles.

A exposição pode provocar dano químico irreversível à camada de poliamida . Pesquisadores que estudaram o ataque do cloro à camada de poliamida observaram perda irreversível de rejeição de íons depois que a reação avança.

Membrana oxidada não se recupera com limpeza química, e a condutividade do permeado sobe. Para diferenciar esse quadro de uma membrana obstruída, que perde vazão, veja o artigo sobre membrana de osmose reversa entupida.

Por isso o carvão ativado fica antes da OR, protegendo paciente e membrana. O carvão ativado remove o cloro livre por reações de redução/adsorção, enquanto a remoção de cloramina é mais lenta e depende fortemente do tipo de carvão e do tempo de contato, ou seja,  a remoção melhora conforme aumenta o tempo de contato com o leito.

A Yporã trabalha com carvão ativado de casca de coco, indicado para remoção de cloro, cloramina e orgânicos de baixo peso molecular.

A série ISO 23500, recomenda ao menos um leito de carvão mesmo quando a rede não usa cloro.

Tempo de contato: a conta que define a proteção

O parâmetro de projeto do carvão ativado na hemodiálise é o tempo de contato de leito vazio (EBCT): volume de carvão dividido pela vazão. A ISO 23500-2 pede 5 minutos em cada leito, 10 minutos no conjunto, com os dois leitos em série. O primeiro trabalha; o segundo faz o polimento e segura o que escapar.

Para uma vazão de alimentação de 1 m³/h (cerca de 16,7 L/min), 5 minutos de contato pedem aproximadamente 83 litros de carvão em cada coluna, cerca de 167 litros no total. A conta parte da vazão que entra na osmose, maior que a de permeado, porque parte da água sai como concentrado.

Quanto o carvão ativado na hemodiálise precisa reduzir depende do que chega. A tabela cruza os valores da Portaria 888 e da RDC 11/2014 com o limite de saída de 0,1 mg/L de cloro total:

Cenário de entrada	Concentração	Redução necessária para 0,1 mg/L
Mínimo de cloro livre na rede pública	0,2 mg/L	50%
Mínimo de cloro combinado na rede	2,0 mg/L	95%
Valor máximo de cloro livre na rede	5,0 mg/L	98%

Cálculo Yporã a partir dos limites da Portaria GM/MS 888/2021 e da RDC 11/2014. Percentuais indicam metas de projeto, não desempenho garantido de equipamento.

Com cloro combinado na rede, a concentração mínima prevista é 20 vezes o limite de saída. Esse cenário evidencia por que o dimensionamento do carvão deve considerar a concentração de entrada, a vazão máxima e o tempo de contato necessário para garantir a remoção. 

O projeto de osmose reversa para hemodiálise começa por essa análise da água de entrada, e a RDC 919/2024 reforça que o sistema precisa ser especificado em projeto antes da aprovação sanitária.

Como cumprir o limite de 0,1 mg/L na rotina da clínica

A RDC 11/2014 fixa o cloro total em até 0,1 mg/L e pede análise laboratorial semestral. O laudo comprova conformidade, mas um leito de carvão pode saturar entre uma coleta e outra, por isso a proteção diária vem do teste operacional. A rotina de referência da Northwest Renal Network:

1. Deixe o sistema operando por 15 minutos antes da coleta, para não medir água parada.
2. Colete na saída do primeiro leito, antes do polimento, antes de cada turno e com intervalo máximo de 4 horas.
3. Conforme o limite da RDC 11/2014 mantenha o cloro total abaixo de 0,1 mg/L. Se o método medir cloro livre e total separadamente, a cloramina é a diferença entre os dois.
4. Se aparecer cloro após o primeiro leito, teste imediatamente a saída do polimento. Com o polimento limpo, troque o carvão do primeiro leito em até 72 horas e aumente a frequência de testes até lá.
5. Se aparecer cloro após o polimento, suspenda as sessões e acione o responsável técnico e a direção médica.

Registre cada teste com hora, resultado e responsável. Nos Estados Unidos, erro no cálculo do EBCT e teste fora da frequência estão entre as não conformidades mais citadas em inspeção, segundo o mesmo manual.

Material de apoio para a sua equipe

O carvão ativado é uma etapa de um sistema que vai da análise da água bruta ao loop de distribuição. Para revisar o conjunto com a sua equipe, com os parâmetros da RDC 11/2014 e da RDC 919/2024 organizados por etapa, baixe o Guia de Tratamento de Água para Clínicas de Hemodiálise da Yporã.

O que levar para a próxima revisão do sistema

O cloro entra na clínica por obrigação legal e precisa sair antes da máquina. A etapa que resolve isso tem conta conhecida: dois leitos em série, tempo de contato calculado sobre a vazão de alimentação e teste de cloro total entre os leitos a cada turno.

Controlar a cloramina na hemodiálise depende de três perguntas respondidas com número: qual forma de cloro a sua concessionária usa, qual EBCT o seu sistema entrega hoje e quando foi o último teste entre o leito de trabalho e o de polimento. Se alguma delas ficar sem resposta, o próximo passo está claro.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre cloro e cloramina? Cloro livre é o desinfetante na forma de ácido hipocloroso e hipoclorito. Cloramina é o cloro combinado com amônia, mais estável na rede de distribuição. A Portaria GM/MS 888/2021 admite um residual mínimo de 2 mg/L de cloro combinado.

Por que a cloramina na hemodiálise é perigosa? Porque atravessa a membrana do dialisador e oxida as hemácias, o que pode causar hemólise. O volume de água por sessão chega a 200 litros.

A osmose reversa remove cloro e cloramina? Não de forma confiável, e o cloro danifica a membrana de poliamida de modo irreversível. Por isso o carvão ativado fica antes da OR.

Qual o limite de cloro na água para hemodiálise? A RDC 11/2014 limita o cloro total a 0,1 mg/L na água tratada, com análise laboratorial semestral. Na entrada, a mesma norma exige cloro residual livre acima de 0,2 mg/L na água da rede pública, verificado diariamente.

De quanto em quanto tempo testar o cloro após o carvão ativado? A prática de referência recomenda testar cloro total na saída do primeiro leito antes de cada turno, com intervalo máximo de 4 horas.